Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data yang saya isikan pada formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Saya bersedia menjadi anggota KSPPS BMT Mandiri Insani Satu serta tunduk dan patuh terhadap Anggaran Dasar (AD), Anggaran Rumah Tangga (ART), serta peraturan lain yang berlaku di Koperasi.
3. Saya bersedia memenuhi kewajiban membayar Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan koperasi.